轰动全国的六六空难的肇因调查报告,终在联邦政府的批准之下解密。

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这起发生于47年前的空难中,导致10人死亡,包括时任沙巴首席部长敦法及3名州内阁成员,以及另7名乘客及机师当场丧生。该4名州内阁成员是时任州地政及房屋部长拿督彼得摩尊丁、时任州交通部长拿督张天文及时任州财政部长沙烈苏隆。

另7人是时任首长助理部长拿督达里尤斯、时任州财政部常务秘书拿督华希彼得、时任州经济策划单位总监赛胡先、时任州财政部长机要秘书依萨沙阿旦、敦法私人保镖赛莫哈末、敦法儿子佐哈里及机师甘迪纳登。

民航局意外调查主任奥玛沙曼连同另外6人完成的调查报告,6人来自大马皇家空军研究及发展局、大马皇家空军总部工程部、我国民航局及澳洲交通局的专家。

1976年6月6日,肇事飞机型号Nomad 9M-ATZ,于当天时间0635由纳闽起飞,并于0705抵达亚庇,添油后,1035由亚庇出发前往纳闽,并于1105抵达纳闽。该飞机之后又于1115由纳闽起飞,于1145抵达亚庇,再次添油,一切如常运作,机师没有报告表示飞机有哪方面需要维修。

机师曾投诉疲惫及肠胃不适

当飞机在亚庇停留时,机师曾向维修人员表示自己很疲惫,并表示有轻微腹痛,相信是和他前一晚在纳闽进食的食物有关。

当天1310飞机又由亚庇飞往纳闽,于1340抵达,这一次,沙巴航空派出副机师相随,副机师并没有参与飞机的运作,根据他的报告,飞机一切如常。

抵达纳闽后,有一批行李被放置在飞机的后方行李舱,其余在前方的行李舱,当乘客抵达后,共有10人要飞往亚庇,而机上只有9人的座位,副机师把他的座位让给其中一位乘客,他自己乘搭下一班机返回亚庇。

这班机起飞之前,另一架Nomad飞机也起飞,由纳闽往经古达再前往亚庇。

出事的飞机于1509离开纳闽,在高空5千尺飞行,在距离亚庇6哩时,机师报告视线清晰,并下降至2千尺。控制搭指挥员见到9M-ATZ时,向它发出降落的指令,但对方没有反应,控制塔在七秒后再发出指令,对方依然没有反应,随即指挥员见到飞机下降后又升起,之后机身往右则旋转一圈后,就冲下海床,机上10人皆罹难,飞机在巨大冲撞力及海水浸没下,机身全数毁灭。

飞机师加纳甘迪,事发时42岁,由于他的飞行记录薄遗失,无法确定真实的飞行小时,当局的调查大约为3062小时。当局报告指该飞机师的飞行表现并不佳,他在沙巴航空的训练及表现记录都寥寥无几。

由于这类型飞机没有配备飞行记录仪的要求,所以飞机上没有装置飞行记录仪。

飞机没有起火、爆炸或遭蓄意破坏

调查显示,飞机没有发生爆炸或任何形式的蓄意破坏,飞机在空中或坠海后,也没有起火。

遗体解剖报告也显示,机师并没有受酒精或药物所影响。

分析和总结报告:

没有证据显示机身在意外发生前出现问题。

据指出,坠机的可能原因是肇祸飞机GAF诺曼型飞机的「低重心位置远远超出了尾部极限」,导致它在飞近亚庇国际机场时,当襟翼被调度到25度位置,机头往上倾斜时,控制柱超出了前向范围。

报告指出,肇祸飞机亦有按照时间表进行维修工作,且有符合飞机的装载重量限度,机师拥有合格飞行执照。然而,飞机重心位置远超出了所批准的机翼限制,而负载表和乘客名单皆未有记录。

在意外发生当天,机师由早上0635就首次飞往亚庇,他很有可能最迟于当天早上0530起身,他前一晚的睡眠是否良好无法确定,但发生事故1542时,他已经在工作岗位11小时7分钟,已经超过公司规定的10小时工作时间限制。

在发生意外时,机师已经超时工作67分钟,有证人表示他很疲倦,在1310飞离纳闽时,他曾投诉前一晚的食物,在1509飞离纳闽时,他再度投诉前晚的食物让他感到不适。

报告表示,沙巴航空的机师工作时间没有专业处理,法律规定所有公共交通航班都要准备一份载重表,但这间公司没有执行,也未曾机师提出这问题。

报告也表示,这间公司没有按照规定记录飞行人员的工作时间,若有,该机师就不会负责驾驶最后一次由纳闽飞往亚庇的班机。可见机师并没有遵照应有的作业程序。

报告也表示,相信机师没有针对行李限量做出监控,由于很多重量级人物在机上,机师很可能感受到一定的压力。虽然整体上飞机并没有超重,但尾舱的行李重量超出限制,对身体不适及可能疲劳的机师造成一点压力。

有几点值得探讨:第一,机师在超过2千尺的高度时,控制搭两度要求他回应,结果都没有得到回应,第二机尾平稳器全面往下,为何要有如此选择,无从了解,但有可能是为了让飞机副翼呈20度,飞机副翼出现不正常现象,可能和载重量有关。

机师有可能当时发现到副翼不正常现象,以至没有回应控制塔的指令,调查发现,该机师在地面和空中沟通测验面对困难。

另一方面,该报告指出,飞机尾部的行李舱内估计装载了325磅(约147公斤)的物品,而最大装载量为198磅(约89公斤),惟飞机起飞时的总重量为8065磅,低于8500磅的规定。

建议载重量在6000磅以下

该报告建议,在运营与工程程序得到改善并获得民航部门满意前,应限制沙巴航空公司飞机载重量在6000磅(约2721公斤)以下。

「此外,它还应向所有飞行员和操作员发布航空通告,强调所有飞机在飞行前,须遵守载荷、燃料、缺陷、天气和验收程序的重要性。」

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